כיסוי ביטוח נסיעות לנכות צמיתה 

דוד חיא נפגע בתאונת דרכים בתאילנד.

בתום כל האשפוזים והטיפולים, נותר חיא עם מגבלות קשות ברגל ובלסת. המגבלות הותירו נכות צמיתה בשיעור 46%.

חיא מבוטח בקופת חולים הכללית. זו האחרונה, מפרסמת ומשווקת פוליסת נוסעים לחו"ל של חברות הביטוח כלל ודקלה. הפוליסה נושאת את השם "כללית חו"ל".

בטרם יצא את הארץ, נענה חיא לפרסומיה של הקופה ורכש את הפוליסה. חיא לא חסך ושילם את המחיר הגבוה יותר, עבור הפוליסה המשופרת היקרה יותר.

פוליסת כללית חו"ל כוללת בתוכה גם כיסוי עבור נכות צמיתה.

נותרתי עם נכות צמיתה, סבר חיא לתומו ופנה לחברות הביטוח כדי לקבל את תגמולי הביטוח המתאימים לכיסוי זה.

אתה לא קורא נכון את הפוליסה, אמרו לחיא נציגי כלל ודקלה. אכן כתוב בפוליסה כי אם תעבור תאונה שתגרום לך נכות צמיתה תהיה זכאי לתגמולי ביטוח. אכן עברת תאונה וגם נותרת עם נכות צמיתה. אבל לפי האותיות הקטנות שבפוליסה לא כל נכות צמיתה נחשבת לנכות צמיתה. הפוליסה מגדירה נכות צמיתה בזו הלשון: "נכות צמיתה פירושה אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה".

האם נקטעה לך כל הרגל, שאלו נציגי חברות הביטוח את חיא.

ברוך השם, לא.

האם נקטעה לך כל הלסת?

גם על כך השיב חיא בשלילה.

אם כך לא מגיע לך דבר, גזרו נציגי כלל ודקלה. איך שאנחנו קוראים את הפוליסה של עצמנו, הפיצוי משולם אך ורק עבור קטיעה של איבר שלם או אובדן מלא של תפקוד האיבר.

המחלוקת בין חיא לבין כלל ודקלה הגיעה לפתחו של בית המשפט המחוזי בתל אביב.

יש להדגיש, כך פותח השופט ד"ר קובי ורדי את פסק דינו, כי פוליסת כללית חו"ל, אינה נותנת מענה כספי של ממש אפילו למקרה של 100% נכות. שכן המקסימום לפיצוי על פי הפוליסה המשופרת הינו כ-26,000 דולר במקרה של אובדן מוחלט של איבר.

לכן ממשיך השופט, יש לראות את הפוליסה בהתאם למטרתה המצומצמת. מרכז הכובד של הפוליסה הינו כיסוי ההוצאות הרפואיות ולא הפיצוי בגין הנכות הצמיתה.

הפרשנות הנכונה של הפוליסה, מובילה אם כן למסקנה, כך לדעת השופט, כי הכיסוי בגין נכות צמיתה מוגבל לקטיעת איבר מאיברי גופו של המבוטח, או לאובדן מלא של כושר התפקוד של איבר מאברי גופו. אובדן חלקי של איבר או אובדן חלקי של יכולת התפקוד של האיבר, אינו מספיק.

השופט ורדי מגלה הבנה "לצפייתו הסבירה של המבוטח ולאירועים הקשים שעבר". אך עם כל ההבנה, אין לדעתו ספק בדבר הפרשנות הראויה של חוזה הביטוח, פרשנות המתבקשת מהלשון הברורה והבהירה של הפוליסה.

לפסק דינו של השופט ורדי הצטרפו השופטים ישעיהו שנלר ורות לבהר שרון שישבו עמו בהרכב. תביעתו של חיא נדחתה והוא אף חויב בתשלום הוצאות משפט של 15,000 ש"ח.

בשולי פסק הדין יצאו השופטים בקריאה לחברות הביטוח "אנו סבורים, כי כדי למנוע ציפיות שווא של מבוטחים, מן הראוי להבהיר ולהדגיש באופן חד משמעי בפוליסות לביטוח נוסעים לחו"ל, שהפוליסה אינה מכסה מקרים של נכות חלקית שאינה מהווה אובדן מוחלט, אנטומי או פונקציונלי של איבר או גפה, שרק היא נחשבת לנכות צמיתה, שהיא ברת כיסוי ביטוחי".

ואנו סבורים עם כל הכבוד, כי בפסק הדין נפלה טעות קשה שלא לומר מקוממת.

ראשית נחזור ללשון הפוליסה. בפוליסה נאמר כי "נכות צמיתה פירושה אבדן מוחלט, אנטומי או פונקציונאלי של איבר או של גפה או חלקיהם, אשר אירע עקב תאונה".

המילה מוחלט בלשון העברית משמעותה גמור, סופי, להבדיל מזמני, חולף. הביטוי אובדן מוחלט גם על פי מיקומו בהגדרה, הוא שווה ערך לביטוי נכות צמיתה. הוא בא להבהיר לנו כי נכות צמיתה אינה נכות זמנית, חולפת.

שנית: השופטים התעלמו לחלוטין מהחלופה "או חלקיהם", המופיעה במפורש בהגדרה. החלופה "או חלקיהם" מדגישה כי אובדן תפקוד חלק מהאיבר או מהגפה גם הוא מזכה בפיצוי. העיקר שהאובדן החלקי יהיה מוחלט, סופי, לצמיתות.

שלישית: אילו פרשנותו של השופט הייתה נכונה והמילה מוחלט שווה מלא, אזי חסרה לנו בתוך ההגדרה מילה שתבטא את הצמיתות. יוצא שכל הגבלה מלאה, אפילו היא זמנית מכוסה בפוליסה. כך אדם שיעבור תאונה קלה ורגלו תגובס לשבועיים - יהא זכאי לפיצוי. הרי לפי פרשנות השופטים המילה מוחלט משמעותה מלא ולא סופי.

רביעית, השופטים עצמם מודים כי למבוטח הייתה "ציפייה סבירה", כך כלשונם, שנכות חלקית מכוסה בפוליסה. הם אף ממליצים: "כדי למנוע ציפיות שווא של מבוטחים מן הראוי להבהיר ולהדגיש באופן חד משמעי... שהפוליסה אינה מכסה מקרים של נכות חלקית..." והרי מטרתו העיקרית של חוק חוזה הביטוח הייתה למנוע מחברות הביטוח לפתות רוכשים לרכוש פוליסות מתוך ציפיות שווא. יש בפסק הדין החמצה הן של פרשנות והן של מטרת החקיקה הצרכנית וחבל.

ולבסוף, מדוע העובדה שהכיסוי עבור הנכות הצמיתה הוא ממילא כל כך דל, צריכה להוביל למסקנה כי ראוי לצמק את הכיסוי עוד יותר. אולי דווקא משום שהכיסוי כל כך דל מן הראוי היה שלא לרוקן אותו מכל תוכן?

מסמך 667